Ik houd MCH op de hoogte HAIO - Medisch Centrum Huisartsen

Vul één van de drie rubrieken in, enkel die voor jou van toepassing is.

RUBRIEK 1: GEGEVENS STARTENDE HAIO (eerste jaar haioschap)

Naam HAIO

Voornaam HAIO

Riziv-nummer

Startdatum in praktijk / ziekenhuisstage

Einddatum in praktijk / ziekenhuisstage

GSM-nummer

E-mailadres

Naam en voornaam van de praktijkopleider

Praktijknaam / Ziekenhuis

Adres praktijk(-opleider) of ziekenhuis

Gemeente

Postcode

Straat + huisnummer

RUBRIEK 2: GEGEVENS HUIDIGE HAIO (2de of 3de jaar haioschap)

Naam HAIO

Voornaam HAIO

E-mailadres

Praktijk

Ik blijf in dezelfde praktijk

Ik start in een nieuwe praktijk

Ik start met een ziekenhuisstage

Startjaar HAIO

Startdatum in de praktijk / ziekenhuisstage

Einddatum

Naam en voornaam van huidige praktijkopleider

Naam en voornaam van nieuwe praktijkopleider

Praktijknaam / Ziekenhuis

Adres van de praktijk of van het ziekenhuis

Gemeente

Postcode

Straat + huisnummer

RUBRIEK 3: GEGEVENS AFGESTUDEERDE HAIO

Naam HAIO

Voornaam HAIO

E-mailadres

Startjaar HAIO

Praktijk *

Ik blijf in dezelfde praktijk

Ik start in een nieuwe praktijk

Praktijknaam

Startdatum in (nieuwe) praktijk

Praktijkadres

Gemeente

Postcode

Straat + huisnummer

Naam en voornaam van huidige praktijkopleider

Hiermee geef je toelating aan MCH om je gegevens te verwerken en bij te houden en om huisarts gerelateerde informatie door te sturen via mail, nieuwsbrief of post, conform onze privacyverklaring.