Formulier mutualiteit

Mutualiteitsgegevens patiënt.

Aanvraagnummer

(of dossiernummer : zie 'onze ref' op de aanvraagbrief)

Naam *

Voornaam *

Straatnaam *

huisnummer * bus

Postcode *

gemeente *

Land

Telefoon

enkel de cijfers (zonder / of .)

e-mailadres *

Uw e-mailadres zal enkel gebruikt worden om indien nodig bijkomende inlichtingen te vragen.

Geboortedatum *

Geslacht *

man vrouw

Mutualiteit *

Mutualiteitnummer

Categorie

Rijksregisternummer (INSZ-nummer) *

(Bovenaan op de siskaart. Omgekeerde geboortedatum + 5 cijfers zonder spatie, punten of andere leestekens)

Voorschrijvende arts

Adres arts

Opmerkingen

Opgelet : velden met een * zijn verplicht

Uw persoonlijke gegevens worden behandeld conform de wet op de privacy van 08/12/1992.

Deze gegevens worden enkel gebruikt voor de administratieve verwerking en facturatie van uw laboratoriumonderzoeken.

Indien u hierover verdere vragen heeft, kan u best via e-mail onze diensten contacteren